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手術(shù)pos機(jī)
編者按
精確度高、安全性好、微創(chuàng)傷，兼具上述幾項優(yōu)點，飛秒激光目前廣泛應(yīng)用于眼科白內(nèi)障手術(shù)、角膜屈光手術(shù)、角膜病治療領(lǐng)域，且技術(shù)也在不斷發(fā)展、創(chuàng)新和日臻成熟。目前山東省眼科研究所團(tuán)隊在飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)領(lǐng)域深入探索、引領(lǐng)創(chuàng)新，走在全國乃至全世界的前列。為此我們特邀請山東省眼科研究所高華教授，為我們介紹了其所在團(tuán)隊和醫(yī)院開展飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)的現(xiàn)狀，并分享了他應(yīng)用WaveLight FS200飛秒激光技術(shù)行角膜移植手術(shù)的一些臨床體會和寶貴經(jīng)驗。
飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)：效果佳、滿意度高，前景一片廣闊
當(dāng)下，飛秒激光越來越多地應(yīng)用于穿透角膜移植、板層角膜移植及角膜內(nèi)皮移植術(shù)，國內(nèi)外許多研究1,2都報道了其卓越的臨床效果。此外，高華教授團(tuán)隊創(chuàng)新性嘗試使用飛秒激光開展角膜緣干細(xì)胞移植，取得了非常好的結(jié)果，研究結(jié)果于2019發(fā)表在Cornea雜志上3。鑒于其優(yōu)異的療效，目前大家對于開展飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)的態(tài)度非常積極。高教授介紹，山東省第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，年飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)量近200例，且每年仍在穩(wěn)定增加。由于其優(yōu)異的術(shù)后效果和患者滿意度，飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用前景一片大好。
但樂觀的同時仍要持有理性的思考，高教授認(rèn)為，把控好飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)的適應(yīng)證，對其長期穩(wěn)定發(fā)展至關(guān)重要。飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)并非適用于所有患者4，目前主要針對非感染性、對屈光和術(shù)后視力要求較高的患者開展此手術(shù)——如圓錐角膜5,6、各種角膜營養(yǎng)不良7 、角膜變性或大泡性角膜病變，但對于感染性角膜炎等患者尚未開展此手術(shù)，需謹(jǐn)慎對待。
WaveLight FS200飛秒激光技術(shù)在角膜移植手術(shù)中的應(yīng)用：優(yōu)勢顯著、精準(zhǔn)優(yōu)效
近年來，角膜移植手術(shù)的術(shù)后屈光效果備受眼科學(xué)界高度重視。WaveLight FS200飛秒激光設(shè)備在角膜移植手術(shù)中的應(yīng)用，使得手術(shù)操作更加便捷和精準(zhǔn)。結(jié)合親身臨床經(jīng)驗，高教授指出，角膜移植手術(shù)很重要的一環(huán)就是供體取材和受體切削，這兩個環(huán)節(jié)對手術(shù)操作的精準(zhǔn)性提出至高的要求。傳統(tǒng)的手術(shù)方式很難達(dá)到非常精確的切削，比如醫(yī)生期望切削一個圓形的植片，但實際得到的卻是一個橢圓，如此情況下術(shù)后的屈光效果很難令人滿意。而通過飛秒激光輔助來進(jìn)行植床和植片的制作，無論是形狀的規(guī)則性以及深度的一致性與可控性等各方面，都是傳統(tǒng)手術(shù)不可比擬的，因此術(shù)后的屈光效果也可達(dá)到更佳的水準(zhǔn)。
FS200飛秒激光系統(tǒng)的兩大優(yōu)勢：
其一，F(xiàn)S200可根據(jù)術(shù)者的需要與患者情況個性化設(shè)計邊切形狀。傳統(tǒng)手術(shù)方式只能進(jìn)行垂直的單層面切削；而在飛秒激光輔助下，打破了傳統(tǒng)手術(shù)的限制，可進(jìn)行個性化邊切角度設(shè)置和多層面的切削，做成“高帽”狀、“圣誕樹”狀或“之”字形邊切形狀，使得角膜移植術(shù)后切口的吻合程度更高、接觸面更大，從而切口愈合后植片和植床的連接強(qiáng)度大大增加。另外，在飛秒激光輔助下，可結(jié)合不同患者的手術(shù)特點，進(jìn)行個性化設(shè)置和取材。
其二，F(xiàn)S200飛秒激光系統(tǒng)使得切削定位更精準(zhǔn)。由于角膜病變部位可能在角膜中央，也可能偏離角膜中央，給植床的制作增加了難度。而使用FS200進(jìn)行植床制作，在負(fù)壓吸引、角膜壓平后，還可以對切削的位置進(jìn)行上下左右的微調(diào)，使得飛秒激光精準(zhǔn)落在需要切削的位置，從而保證病變部位的完整切除，達(dá)到更為優(yōu)異的效果。
多數(shù)臨床研究發(fā)現(xiàn)8,9,10，飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)恢復(fù)更快，術(shù)后視覺質(zhì)量優(yōu)于傳統(tǒng)手工手術(shù)。
飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)的能量及參數(shù)設(shè)置：個性化定制，安全更勝一籌
激光能量和參數(shù)的設(shè)置，可謂目前FS200飛秒激光系統(tǒng)在角膜移植手術(shù)中應(yīng)用最重要的技術(shù)難點，高教授指出，欲成就一臺完美的飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)，需做好如下三點：
個性化設(shè)置激光能量和參數(shù)設(shè)置 相對于飛秒激光輔助角膜屈光手術(shù)來說，角膜病患者的激光能量和參數(shù)設(shè)置要相對復(fù)雜。行角膜屈光手術(shù)的患者，角膜正常、透明，一套標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)幾乎可以適用于所有患者。但是角膜病患者由于其角膜水腫、混濁程度人各迥異，除了廠家提供的設(shè)置參數(shù)，還需要結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗來進(jìn)行個性化調(diào)整：
①如果角膜混濁相對較輕，可制定相對較低的激光能量和參數(shù)設(shè)置；
②如果角膜混濁較重，則要將激光能量在安全范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)高，從而優(yōu)化其切削效果和速率；
③如果對一些角膜混濁特別嚴(yán)重的病變，即使調(diào)高能量也無法徹底地切削病變，可結(jié)合手工或者借助顯微手術(shù)器械刀或剪刀輔助，將病變部位輕易分離。
重視角膜內(nèi)皮細(xì)胞健康 高教授提醒，進(jìn)行飛秒角膜移植手術(shù)需注意激光爆破對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響。在使用飛秒激光進(jìn)行板層切削或角膜內(nèi)皮移植片制作的過程中，飛秒爆破的能量有可能對角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷或影響其健康。高教授的研究團(tuán)隊曾經(jīng)使用新西蘭大白兔做過試驗，探究激光距離角膜內(nèi)皮細(xì)胞多遠(yuǎn)才相對比較安全11。研究顯示，如果其距離較近（50μm），角膜內(nèi)皮細(xì)胞的破壞較廣泛；但如果其距離較遠(yuǎn)（150μm），角膜內(nèi)皮細(xì)胞基本不會受到影響。
預(yù)防角膜穿孔 考慮到手術(shù)前雖可通過A超或者OCT測量供體角膜或受體角膜的厚度，但不可能所有角膜點的厚度都檢測到，因此術(shù)者可能會有角膜穿孔風(fēng)險的擔(dān)憂。但高教授指出，其實飛秒激光輔助角膜移植發(fā)生穿孔的風(fēng)險并不高，如進(jìn)行上千例手術(shù)的話，發(fā)生飛秒激光角膜穿孔的患者不超過5例。此外，在如何盡量避免穿孔發(fā)生方面，高教授分享了自己的經(jīng)驗——在飛秒激光參數(shù)設(shè)置上，早期保守一些，設(shè)置的切削深度要略低于測量的角膜厚度數(shù)值；即使術(shù)中出現(xiàn)了穿孔也不用太擔(dān)心，小的穿孔通過仔細(xì)縫合可很好解決，順利完成手術(shù)。
飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)的未來藍(lán)圖
第一，飛秒激光普及性越來越高。中國現(xiàn)在有上千臺飛秒激光儀器用于角膜屈光手術(shù)，這意味著越來越多的醫(yī)生有機(jī)會接觸飛秒激光，為患者提供更好的治療。
第二，患者對視覺質(zhì)量的要求也越來越高，有先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備可為患者帶來更佳視覺質(zhì)量時，大多患者會傾向于選擇更優(yōu)的手術(shù)。既往研究證實，飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)術(shù)后視覺質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，高教授親述，對于一些圓錐角膜患者，如與患者家屬溝通其手術(shù)優(yōu)勢，99%患者會堅定選擇飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)。隨著其臨床療效獲得越來越多患者的肯定，愿意接受飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)的患者也逐漸增多，而在價格上大部分患者都能夠接受。
結(jié) 語
科技助力，暢想視界無限可能。飛秒激光自問世以來，在眼科領(lǐng)域大放異彩，實現(xiàn)了手術(shù)的精準(zhǔn)化、智能化、高效化，締造了更多清晰、健康的光明視界。角膜移植手術(shù)是諸多角膜盲患者復(fù)明的希望，在飛秒激光的輔助下，患者不僅看得見，更實現(xiàn)了看得更清晰、看得更舒適的視覺體驗。我們期待未來在飛秒激光輔助下，角膜移植手術(shù)可突破更多難題，為患者、為醫(yī)生帶來更佳的選擇，創(chuàng)造更多不凡，成就新生視界。
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