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德州pos機(jī)代理
5月6日下午，山東省醫(yī)保局召開2019年全省打擊欺詐騙保行為有關(guān)工作情況通報(bào)會(huì)，曝光10起欺詐騙保典型案例和30家因違法違規(guī)違約被解除或暫停定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。其中，典型案例涉及德州1起，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及德州2家。
這2家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是
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平原洛北醫(yī)院
臨邑洛北醫(yī)院
具體來(lái)看，30家被解除或暫停協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中，20家被解除協(xié)議(包括6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、14家零售藥店)，10家被暫停協(xié)議(包括3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、7家零售藥店)。
詳細(xì)列表名單如下
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10起典型案例
案例1：青島膠州灣醫(yī)院掛床住院、過度檢查案。
2018年12月10日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)該院進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)住院在床率81.68%，低于管理規(guī)定；24人不在床，涉及當(dāng)日違規(guī)金額10271.68元；涉及8名責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師；過度檢查，涉及違規(guī)金額548215.50元；還存在重復(fù)檢查、醫(yī)?？斜９艿葐栴}。2019年1月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定責(zé)令該醫(yī)院限期退回違規(guī)金額558487.18元，暫停新增住院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)6個(gè)月、限期全面整改，將違規(guī)情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核，對(duì)8名醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師按照規(guī)定予以扣分處理。
案例2：棗莊市皮膚病性病防治院病歷不規(guī)范、超范圍用藥案。
根據(jù)舉報(bào)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門檢查，該醫(yī)院存在病歷雷同、不完整，部分病歷項(xiàng)目缺失、前后敘述不一致，超范圍用藥、項(xiàng)目對(duì)應(yīng)不準(zhǔn)確，部分收費(fèi)項(xiàng)目打包收費(fèi)的問題。按照當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定追回違規(guī)資金371141.57元（其中職工醫(yī)保370082.21元，居民醫(yī)保1059.36元），暫停該醫(yī)院康復(fù)科（內(nèi)科）醫(yī)保業(yè)務(wù)1個(gè)月，對(duì)涉及的醫(yī)保醫(yī)師累計(jì)扣分8分，暫停有關(guān)責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)6個(gè)月，在全市范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)。
案例3：坊子區(qū)坊安街道張疃村衛(wèi)生室留存和盜刷他人社?？ò浮?/strong>
根據(jù)群眾舉報(bào)，2019年1月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門通過調(diào)查，確認(rèn)該衛(wèi)生室存在留存和盜刷他人社保卡、弄虛造假等套取社?；鸬男袨?，涉嫌騙取醫(yī)?；?1959.3元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門按規(guī)定扣減其2018年12月普通門診結(jié)算費(fèi)用31959.3元，中止其普通門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格，并將調(diào)查結(jié)果報(bào)告有關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。有關(guān)部門黨組織依規(guī)依紀(jì)開除張疃村醫(yī)丁某某黨籍的處分，并移交公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
案例4：臨朐縣朐山醫(yī)院空掛床位、檢查報(bào)告造假案。
2019年初，根據(jù)舉報(bào)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行了核查。經(jīng)查，2016年以來(lái)，該院通過病人空掛床位、CT報(bào)告造假等方式騙取醫(yī)?；?。其中，空掛床位11起，套取醫(yī)?；?3804.29元，CT報(bào)告造假4起，套取醫(yī)?；?17.28元，共套取醫(yī)?；?4621.57元。當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)該院做出如下處理：暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議3個(gè)月；追回醫(yī)?；?4621.57元，并處罰款49243.14元；約談該醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人和分管負(fù)責(zé)人，取消相關(guān)醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格。
案例5：兗州艷芳婦科診所轉(zhuǎn)借醫(yī)保刷卡POS機(jī)案。
根據(jù)群眾舉報(bào)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，該診所違規(guī)將醫(yī)保刷卡POS機(jī)轉(zhuǎn)借給兗州巴布豆服裝店使用，嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)章制度。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定解除該診所的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。
案例6：濟(jì)寧博愛醫(yī)院虛假宣傳、誘導(dǎo)住院案。
根據(jù)舉報(bào)并經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門查實(shí)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛假宣傳誘導(dǎo)參保人員住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)收費(fèi)、將未核實(shí)的意外傷害費(fèi)用違規(guī)納入醫(yī)保范圍等行為，涉案金額合計(jì)26719.32元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已追回違規(guī)醫(yī)?；?，并作出違規(guī)金額五倍的罰款、取消醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)資格的處理決定。
案例7：臨沂翟某某欺詐騙取醫(yī)保基金案。
翟某某，臨沂市平邑縣仲村鎮(zhèn)人。根據(jù)舉報(bào)并經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，翟某某因外傷（不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍），分別于2015年9月17日至2015年10月3日在臨沂市某醫(yī)院就診，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用40750.04元，居民醫(yī)保支付8971.99元；后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶礦業(yè)集團(tuán)醫(yī)院就診，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用123923.53元，居民醫(yī)保支付29291.76元,合計(jì)騙取醫(yī)保資金共計(jì)38263.75元。上述行為涉嫌違反《刑法》相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依法移交司法機(jī)關(guān)處理。
案例8：夏津縣東李衛(wèi)生院病例文書造假案。
根據(jù)群眾舉報(bào)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，該院病例文書造假、串換診療項(xiàng)目、違規(guī)開具藥品，冒名刷卡購(gòu)買藥品。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定暫停該醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月，責(zé)令其限期整改；處違規(guī)金額五倍罰款21866.55 元；暫停相關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月；對(duì)該院的違規(guī)行為和處理決定在全縣衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行通報(bào)；向縣紀(jì)檢監(jiān)察部門和衛(wèi)健部門通報(bào)該醫(yī)院違規(guī)情況，建議對(duì)相關(guān)責(zé)任人按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理、對(duì)工作崗位進(jìn)行調(diào)整。
案例9：濱州惠民健馨中醫(yī)醫(yī)院誘導(dǎo)患者住院、過度檢查案。
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門查實(shí)，該醫(yī)院內(nèi)部管理混亂、制度不健全，存在過度檢查、檢驗(yàn)等現(xiàn)象，通過免費(fèi)供餐、免收醫(yī)療費(fèi)等行為誘導(dǎo)患者住院，涉嫌違規(guī)金額35.58萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)該院作出如下處罰：追回違規(guī)費(fèi)用35.58萬(wàn)元，并頂格加收違約金；扣撥5萬(wàn)、拒付統(tǒng)籌基金31.82萬(wàn)元；全額扣除質(zhì)量保證金；解除與該院的醫(yī)保協(xié)議；其他違法違規(guī)行為移交相關(guān)部門處理。
案例10：菏澤大眾風(fēng)濕病專科醫(yī)院虛假宣傳、誘導(dǎo)住院案。
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門查實(shí)，該醫(yī)院“大眾慈善助醫(yī)”項(xiàng)目不實(shí)，以車接車送、管吃管住或只交部分費(fèi)用誘導(dǎo)參保人員住院治療，會(huì)計(jì)賬目混亂、中醫(yī)病歷書寫不規(guī)范、入院中醫(yī)診斷雷同、中醫(yī)藥方相同，中醫(yī)操作記賬次數(shù)多于醫(yī)囑應(yīng)計(jì)次數(shù)，患者自述住院次數(shù)與上傳數(shù)據(jù)次數(shù)存在出入，經(jīng)逐人逐項(xiàng)核對(duì)騙取醫(yī)保基金150601.9元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定追回騙取的醫(yī)保基金，處以罰款61萬(wàn)元，并解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。
新聞加點(diǎn)料
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山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金
專項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話
（2018年12月4日）
泰安市：0538-6993969
濟(jì)南市：0531-68966610
青島市：0532-85751052、85781702
淄博市：0533-3160851
棗莊市：0632-3075051
東營(yíng)市：0546-6378792
煙臺(tái)市：0535-6917076
濰坊市：0536-8102808
濟(jì)寧市：0537-2937937
威海市：0631-5198110
日照市：0633-8866195、8866051
萊蕪市：0634-6217178
臨沂市：0539-8128186、8600780
德州市：0534-2636571
聊城市：0635-2189177
濱州市：0543-3162593
菏澤市：0530-5367176
山東省醫(yī)療保障局：0531-81915896
相關(guān)鏈接
3月28日，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)了《山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，舉報(bào)欺詐騙保，最高可獲10萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)。
我省鼓勵(lì)自然人、法人和非法人組織舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。舉報(bào)人可以直接向所在地醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上級(jí)醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)，提供相關(guān)證據(jù)及線索，經(jīng)查證屬實(shí)的，予以獎(jiǎng)勵(lì)。
在獎(jiǎng)勵(lì)認(rèn)定上，舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的舉報(bào)行為。匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為，如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，須提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式。
《實(shí)施細(xì)則》區(qū)分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不同主體，分別確定了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的情形，主要包括：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)；盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡，虛假上傳或多傳醫(yī)保結(jié)算信息；將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍；為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬等醫(yī)療保障相關(guān)服務(wù)；串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金等行為。
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)按照舉報(bào)線索中查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度10萬(wàn)元。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員及其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為，分別按不超過3%、3%、5%、5%、2%的比例予以獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)舉報(bào)行為雖不涉及實(shí)際額度但避免醫(yī)療保障基金損失的，也可視情形給予200元至1000元獎(jiǎng)勵(lì)。
醫(yī)療保障部門在舉報(bào)線索查結(jié)后15日內(nèi)，通知符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)金。舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在接到領(lǐng)獎(jiǎng)通知書之日起60日內(nèi)，到指定地點(diǎn)領(lǐng)取獎(jiǎng)金。兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間、內(nèi)容確定第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象；聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。
我省要求，各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
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