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5月6日，山東省醫(yī)保局曝光10起欺詐騙保典型案例和30家因違法違規(guī)違約被解除或暫停定點服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構。

在曝光的10起典型案例中，涉及5家醫(yī)院、4家衛(wèi)生室（診所）、1名參保人員。30家被解除或暫停協(xié)議的醫(yī)藥機構中，20家被解除協(xié)議（包括6家醫(yī)療機構、14家零售藥店），10家被暫停協(xié)議（包括3家醫(yī)療機構、7家零售藥店）,其中包括威海2家藥房。

這些被曝光的案件和機構，既有醫(yī)藥機構，也有參保人員；既有公立醫(yī)院，也有民營醫(yī)院；有的是涉案金額幾十萬元的大案，有的雖然違法金額不大，但違法行為具有一定的典型性和代表性。

2019年以來，全省共檢查定點醫(yī)藥機構16739家、約談限期整改2068家、暫停和解除定點協(xié)議453家，移送司法機關7人，已追回醫(yī)?；?933.3萬元。自去年10月份打擊欺詐騙保專項行動以來，全省共檢查定點醫(yī)藥機構28233家、約談限期整改3797家、暫停和解除定點協(xié)議977家，移送司法機關22人，已追回醫(yī)?；?443.75萬元。

10起典型案例

案例1：青島膠州灣醫(yī)院掛床住院、過度檢查案。

2018年12月10日，當?shù)蒯t(yī)保部門對該院進行核查，發(fā)現(xiàn)住院在床率81.68%，低于管理規(guī)定；24人不在床，涉及當日違規(guī)金額10271.68元；涉及8名責任醫(yī)保醫(yī)師；過度檢查，涉及違規(guī)金額548215.50元；還存在重復檢查、醫(yī)?？斜９艿葐栴}。2019年1月，當?shù)蒯t(yī)保部門決定責令該醫(yī)院限期退回違規(guī)金額558487.18元，暫停新增住院醫(yī)療保險業(yè)務6個月、限期全面整改，將違規(guī)情況納入定點醫(yī)療機構年度考核，對8名醫(yī)保責任醫(yī)師按照規(guī)定予以扣分處理。

案例2：棗莊市皮膚病性病防治院病歷不規(guī)范、超范圍用藥案。

根據(jù)舉報，經當?shù)蒯t(yī)保部門檢查，該醫(yī)院存在病歷雷同、不完整，部分病歷項目缺失、前后敘述不一致，超范圍用藥、項目對應不準確，部分收費項目打包收費的問題。按照當?shù)囟c醫(yī)院醫(yī)療保險服務協(xié)議、定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理辦法的有關規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門決定追回違規(guī)資金371141.57元（其中職工醫(yī)保370082.21元，居民醫(yī)保1059.36元），暫停該醫(yī)院康復科（內科）醫(yī)保業(yè)務1個月，對涉及的醫(yī)保醫(yī)師累計扣分8分，暫停有關責任醫(yī)保醫(yī)師服務6個月，在全市范圍內通報批評。

案例3：坊子區(qū)坊安街道張疃村衛(wèi)生室留存和盜刷他人社?？ò?。

根據(jù)群眾舉報，2019年1月，當?shù)蒯t(yī)保行政部門通過調查，確認該衛(wèi)生室存在留存和盜刷他人社保卡、弄虛造假等套取社?；鸬男袨?，涉嫌騙取醫(yī)保基金31959.3元。當?shù)蒯t(yī)保部門按規(guī)定扣減其2018年12月普通門診結算費用31959.3元，中止其普通門診聯(lián)網結算資格，并將調查結果報告有關紀檢監(jiān)察機關。有關部門黨組織依規(guī)依紀開除張疃村醫(yī)丁某某黨籍的處分，并移交公安機關依法追究其刑事責任。

案例4：臨朐縣朐山醫(yī)院空掛床位、檢查報告造假案。

2019年初，根據(jù)舉報，當?shù)蒯t(yī)保部門對該醫(yī)院進行了核查。經查，2016年以來，該院通過病人空掛床位、CT報告造假等方式騙取醫(yī)?；稹Ｆ渲?，空掛床位11起，套取醫(yī)?；?3804.29元，CT報告造假4起，套取醫(yī)保基金817.28元，共套取醫(yī)?；?4621.57元。當?shù)禺數(shù)蒯t(yī)保部門對該院做出如下處理：暫停醫(yī)療服務協(xié)議3個月；追回醫(yī)?；?4621.57元，并處罰款49243.14元；約談該醫(yī)院主要負責人和分管負責人，取消相關醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格。

案例5：兗州艷芳婦科診所轉借醫(yī)保刷卡POS機案。

根據(jù)群眾舉報，當?shù)蒯t(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，該診所違規(guī)將醫(yī)保刷卡POS機轉借給兗州巴布豆服裝店使用，嚴重違反醫(yī)療保險的規(guī)章制度。當?shù)蒯t(yī)保部門決定解除該診所的醫(yī)保定點協(xié)議。

案例6：濟寧博愛醫(yī)院虛假宣傳、誘導住院案。

根據(jù)舉報并經當?shù)蒯t(yī)保部門查實，該醫(yī)療機構存在虛假宣傳誘導參保人員住院、降低入院標準、違規(guī)收費、將未核實的意外傷害費用違規(guī)納入醫(yī)保范圍等行為，涉案金額合計26719.32元。當?shù)蒯t(yī)保部門已追回違規(guī)醫(yī)?；?，并作出違規(guī)金額五倍的罰款、取消醫(yī)保協(xié)議定點資格的處理決定。

案例7：臨沂翟某某欺詐騙取醫(yī)?；鸢?。

翟某某，臨沂市平邑縣仲村鎮(zhèn)人。根據(jù)舉報并經檢查發(fā)現(xiàn)，翟某某因外傷（不屬于醫(yī)保報銷范圍），分別于2015年9月17日至2015年10月3日在臨沂市某醫(yī)院就診，花費醫(yī)療費用40750.04元，居民醫(yī)保支付8971.99元；后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶礦業(yè)集團醫(yī)院就診，花費醫(yī)療費用123923.53元，居民醫(yī)保支付29291.76元,合計騙取醫(yī)保資金共計38263.75元。上述行為涉嫌違反《刑法》相關規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門依法移交司法機關處理。

案例8：夏津縣東李衛(wèi)生院病例文書造假案。

根據(jù)群眾舉報，經檢查發(fā)現(xiàn)，該院病例文書造假、串換診療項目、違規(guī)開具藥品，冒名刷卡購買藥品。當?shù)蒯t(yī)保部門決定暫停該醫(yī)院醫(yī)保結算3個月，責令其限期整改；處違規(guī)金額五倍罰款21866.55 元；暫停相關醫(yī)務人員醫(yī)保醫(yī)師資格6個月；對該院的違規(guī)行為和處理決定在全縣衛(wèi)生系統(tǒng)進行通報；向縣紀檢監(jiān)察部門和衛(wèi)健部門通報該醫(yī)院違規(guī)情況，建議對相關責任人按照有關規(guī)定進行處理、對工作崗位進行調整。

案例9：濱州惠民健馨中醫(yī)醫(yī)院誘導患者住院、過度檢查案。

經當?shù)蒯t(yī)保部門查實，該醫(yī)院內部管理混亂、制度不健全，存在過度檢查、檢驗等現(xiàn)象，通過免費供餐、免收醫(yī)療費等行為誘導患者住院，涉嫌違規(guī)金額35.58萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門對該院作出如下處罰：追回違規(guī)費用35.58萬元，并頂格加收違約金；扣撥5萬、拒付統(tǒng)籌基金31.82萬元；全額扣除質量保證金；解除與該院的醫(yī)保協(xié)議；其他違法違規(guī)行為移交相關部門處理。

案例10：菏澤大眾風濕病?？漆t(yī)院虛假宣傳、誘導住院案。

經當?shù)蒯t(yī)保部門查實，該醫(yī)院“大眾慈善助醫(yī)”項目不實，以車接車送、管吃管住或只交部分費用誘導參保人員住院治療，會計賬目混亂、中醫(yī)病歷書寫不規(guī)范、入院中醫(yī)診斷雷同、中醫(yī)藥方相同，中醫(yī)操作記賬次數(shù)多于醫(yī)囑應計次數(shù)，患者自述住院次數(shù)與上傳數(shù)據(jù)次數(shù)存在出入，經逐人逐項核對騙取醫(yī)?；?50601.9元。當?shù)蒯t(yī)保部門決定追回騙取的醫(yī)?；穑幰粤P款61萬元，并解除定點服務協(xié)議。

部分暫?；蚪獬齾f(xié)議的醫(yī)藥機構名單（30家）

濟南

濟南同善堂大藥店有限公司

解除

濟南益健堂大藥房有限公司

解除

青島

青島同方藥業(yè)連鎖有限公司第八十六連鎖店

解除

淄博

淄博立健眾康醫(yī)藥連鎖有限公司淄川吉祥路店

解除

齊魯醫(yī)藥有限公司蓮池藥店

解除

棗莊

滕州中和堂醫(yī)藥零售連鎖有限公司第二藥店

暫停

東營

東營市德泉大藥房

暫停

煙臺

煙臺市牟平區(qū)黃金醫(yī)院

解除

蓬萊市芝仁堂大藥房

解除

煙臺市順天博濟醫(yī)藥有限公司蓬萊四店

解除

濰坊

壽光市好一生大藥店

解除

壽光濱海潤澤醫(yī)藥連鎖有限公司第三十一藥店

解除

濰坊惠康醫(yī)藥連鎖有限公司于里店

暫停

濟寧

嘉祥縣康復星河灣醫(yī)藥零售有限公司

解除

梁山縣館驛鎮(zhèn)東田店村衛(wèi)生室

解除

泰安

泰安市北方醫(yī)藥有限公司馬莊鎮(zhèn)明康藥店

解除

泰安市平安藥業(yè)有限公司

解除

新泰市天寶鎮(zhèn)南汶西村衛(wèi)生室

解除

威海

威海市京魯醫(yī)藥連鎖有限公司仁心仁術大藥房

暫停

威海市龍鳳祥醫(yī)藥連鎖有限公司四十店

暫停

日照

五蓮縣瑞康大藥房

暫停

臨沂

山東寶芝大藥房連鎖有限公司紅土屯店

解除

德州

平原洛北醫(yī)院

暫停

臨邑洛北醫(yī)院

暫停

聊城

陽谷杏林醫(yī)院

暫停

聊城市益民堂大藥店連鎖有限公司第三連鎖店

暫停

濱州

惠民健馨中醫(yī)醫(yī)院

解除

濱州市濱城區(qū)彭李街道辦事處平民社區(qū)衛(wèi)生服務站

解除

菏澤

菏澤大眾風濕病專科醫(yī)院

解除

巨野協(xié)和醫(yī)院

解除

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